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指定障害福祉サービス事業者等の指定申請様式等について


指定申請

指定までの流れ:事前協議→申請→受理→審査→現地確認→指定

  • 事前協議については,必ず事前に呉市福祉保健課指導監査室と日程調整のうえ来課してください。
    (事前協議についてはこちら「指定申請等に係る事前協議について」をご覧ください。)
  • 申請書の提出期限は,指定を受ける月の前々月末とします。(指定日は,1日付となります。)

指定更新申請

  • 障害者総合支援法の規定により,指定事業者等は,6年ごとに更新を受けなければ,指定の効力を失うことになります。

       ※指定更新申請様式等についてはこちらのページをご覧ください。

変更届

  • 給付費に関するもの以外は,変更のあった日から10日以内に提出してください。
  • 給付費に関するものは,原則,毎月15日以前の提出なら翌月から,毎月16日以降の提出なら翌々月からの算定開始となります。(体制届の様式ページはこちらです。)
  • 算定要件を満たさなくなった場合はすみやかに提出してください。

廃止届,休止届,再開届

  • 廃止届または休止届は,廃止または休止の日の1カ月前までに提出してください。
  • 再開届は,再開の日から10日以内に提出してください。

指定変更申請

  • 「生活介護事業所」,「就労継続支援A型事業所」,「就労継続支援B型事業所」の利用定員を増やしてサービス量を増加させる場合,指定変更申請が必要となります。
  • 障害者支援施設においては,障害福祉サービスの種類を変更しようとするとき,またはこの指定に係る入所定員を増加しようとするときは,指定変更申請の手続きが必要となります。
  • 提出期限は,指定変更を受ける月の前々月末とします。
  • 必ず事前にご相談ください。

指定の辞退

  • 指定障害者支援施設は,3カ月以上の予告期間を設けて,その指定を辞退することができます。

各種様式のダウンロード

指定申請および変更届に係る提出書類

    ☆「提出書類一覧」及び「変更届に係る添付書類一覧」で必要な様式を確認してダウンロードしてください。

No. 様式番号 様 式 名 ダウンロード
1 様式第1号  指定障害福祉サービス事業者等指定申請書 01 [Excelファイル/39KB]
2 様式第2号  変更届出書 02 [Excelファイル/36KB]
3 様式第3号  再開・廃止・休止届出書 03 [Excelファイル/34KB]
4 様式第3-2号  指定辞退届出書 04 [Excelファイル/29KB]
5 様式第1-2号  指定変更申請書 05 [Excelファイル/35KB]
6    障害福祉サービス事業等開始届 06 [Wordファイル/106KB]
7     障害福祉サービス事業等廃止・休止届 07 [Wordファイル/37KB]

8

付表1  居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所等の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/22KB]
9 付表1-2  居宅介護等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 ○ [Excelファイル/32KB]
10 付表2  療養介護事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/20KB]
11 付表3  生活介護事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/23KB]
12 付表3-2  一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/38KB]
13 付表5  短期入所事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/23KB]
14 付表6  重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/20KB]
15 付表7  共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/41KB]
16 付表8  障害者支援施設の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/21KB]
17 付表9  自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/22KB]
18 付表9-2  一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/38KB]
19 付表10  自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/22KB]
20 付表10-2  一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/38KB]
21 付表11  就労移行支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/21KB]
22 付表11-2  一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/37KB]
23 付表12  就労継続支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/21KB]
24 付表12-2  一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/37KB]
25 付表13  指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表) ○ [Excelファイル/39KB]
26 付表14  指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/42KB]
26-2 付表14-2  指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項別表(兼務の状況) ○ [Excelファイル/27KB]

27

付表15  就労定着支援の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/17KB]
28 付表15-2  一般就労移行実績

○ [Excelファイル/13KB]

29 付表16  自立生活援助事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル/17KB]
30 参考様式1  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ○ [Excelファイル/40KB]
31 参考様式2  従業者免許・資格等一覧表 ○ [Excelファイル/31KB]
32 参考様式3  経歴書 ○ [Excelファイル/32KB]
33 参考様式4  実務経験(見込み)証明書 ○ [Excelファイル/33KB]

34

参考様式17  サービス管理責任者実践研修の受講に関する誓約書 34 [Excelファイル/13KB]
35 参考様式4-4  研修受講に関する誓約書(サービス提供責任者,行動援護の従業者) 35 [Excelファイル/34KB]
36 参考様式5  利用者(入所者)またはその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 ○ [Excelファイル/30KB]
37 参考様式6  設備・備品等一覧表 ○ [Excelファイル/31KB]
38 参考様式7  協力医療機関との契約の内容 ○ [Excelファイル/30KB]
39 参考様式8  連携施設等との連携・支援体制の概要 ○ [Excelファイル/31KB]
40 参考様式9  設置設備及び面積等一覧表 ○ [Excelファイル/40KB]
41 参考様式10  指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 ○ [Excelファイル/31KB]
42 参考様式11  障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規程に該当しない旨の誓約書 42 [Excelファイル/39KB]
42-2 参考様式11-2 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規程に該当しない旨の誓約書(一般相談支援) 422 [Excelファイル/37KB]
43 別紙様式1  就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書 43 [Wordファイル/38KB]
44 別紙  社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ○ [Wordファイル/25KB]

指定申請および変更届に係る提出書類(相談支援事業所関係)

No. 様 式 名 ダウンロード
1 添付書類一覧(特定・障害児相談支援) ○ [Wordファイル/66KB]
2 特定・障害児相談支援申請・変更等 様式 2 [Excelファイル/171KB]
3 自主点検表兼確認表(相談支援) ○ [Wordファイル/53KB]

 

指定申請に係る提出書類(一般相談支援事業所関係)

No. 様式名  
 
添付書類一覧(一般相談支援) 添付書類一覧 [Excelファイル/36KB]
一般相談支援申請書 様式 2 [Excelファイル/39KB]
付表14 (一般相談支援) 付表14 [Excelファイル/42KB]
付表14別表 兼務の状況 付表14別表 [Excelファイル/27KB]
参考様式11-2 誓約書(一般相談支援) 5 [Excelファイル/37KB]

 変更申請書,休止・廃止届,開始届その他参考様式等については,上欄「指定申請および変更届に係る提出書類」からダウンロードしてください。

介護給付費等算定に係る体制に関する届出等について

※介護給付費等算定に係る体制に関する届出等についてはこちらのページをご覧ください。

提出及び問合せ先

〒737-8501

呉市中央4丁目1番6号呉市役所3階

呉市福祉保健課指導監査室

  Tel:0823-25-3132