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指定障害福祉サービス事業者等の指定申請様式等について


指定申請

指定までの流れ:事前協議→申請→受理→審査→現地確認→指定

指定更新申請

  • 障害者総合支援法の規定により,指定事業者等は,6年ごとに更新を受けなければ,指定の効力を失うことになります。

       ※指定更新申請に係る提出書類・チェックシート等についてはこちらのページをご覧ください。

変更届

  • 給付費に関するもの以外は,変更のあった日から10日以内に提出してください。
  • 給付費に関するものは,原則,毎月15日以前の提出なら翌月から,毎月16日以降の提出なら翌々月からの算定開始となります。(体制届の様式ページはこちらです。)
  • 算定要件を満たさなくなった場合はすみやかに提出してください。

廃止届,休止届,再開届

  • 廃止届または休止届は,廃止または休止の日の1か月前までに提出してください。
  • 再開届は,再開の日から10日以内に提出してください。

指定変更申請

  • 「生活介護事業所」,「就労継続支援A型事業所」,「就労継続支援B型事業所」の利用定員を増やしてサービス量を増加させる場合,指定変更申請が必要となります。
  • 障害者支援施設においては,障害福祉サービスの種類を変更しようとするとき,またはこの指定に係る入所定員を増加しようとするときは,指定変更申請の手続きが必要となります。
  • 提出期限は,指定変更を受ける月の前々月末とします。
  • 必ず事前にご相談ください。

指定の辞退

  • 指定障害者支援施設は,3カ月以上の予告期間を設けて,その指定を辞退することができます。

各種様式のダウンロード

指定申請および変更届に係る提出書類一覧

    ☆「提出書類一覧」及び「変更届に係る添付書類一覧」で必要な様式を確認してダウンロードしてください。

申請・変更届出書等

 
No. 様式番号 様式名 ダウンロード
様式第1号 指定(更新)申請書【障害福祉サービス・障害者支援施設・一般相談支援】 11 [Excelファイル/40KB]
様式第1号 指定(更新)申請書【特定相談支援・障害児相談支援】 22 [Excelファイル/23KB]
様式第2号 変更届出書【障害福祉サービス・障害者支援施設・一般相談支援】 33 [Excelファイル/38KB]
様式第2号 変更届出書【特定相談支援・障害児相談支援】 44 [Excelファイル/20KB]
様式第1号の2 指定変更申請書 55 [Excelファイル/35KB]
障害福祉サービス事業等開始届 6 [Wordファイル/106KB]

業務管理体制に係る届出書(障害福祉サービス・一般相談支援・特定相談支援)

7 [Wordファイル/28KB]
業務管理体制に係る届出事項の変更届出書(障害福祉サービス・一般相談支援・特定相談支援) 8 [Wordファイル/20KB]

第6号の5様式

業務管理体制に係る届出書(障害児相談支援)

9 [Wordファイル/64KB]
10 第6号の6様式 業務管理体制に係る届出事項の変更届出書(障害児相談支援) 10 [Wordファイル/51KB]

 

付表(1~17)

 
No. 様式番号 様式名 ダウンロード
付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護事業所・行動援護事業所等の指定に係る記載事項 1 [Excelファイル/22KB]
付表1-2 居宅介護等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の指定に係る記載事項 1-2 [Excelファイル/32KB]
付表2 療養介護事業所の指定に係る記載事項 2 [Excelファイル/20KB]
付表3 生活介護事業所の指定に係る記載事項 3 [Excelファイル/23KB]
付表3-2 従たる事業所又は2単位目以降のサービス提供単位に係る記載事項 3-2 [Excelファイル/38KB]
付表5 短期入所事業所の指定に係る記載事項 5 [Excelファイル/23KB]
付表6 重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項 6 [Excelファイル/20KB]
付表7 共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項 7 [Excelファイル/23KB]
付表8 障害者支援施設の指定に係る記載事項 8 [Excelファイル/32KB]
10 付表9 自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項 9 [Excelファイル/22KB]
11 付表9-2 一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項 9-2 [Excelファイル/38KB]
12 付表10 自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項 10 [Excelファイル/22KB]
13 付表10-2 一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項 10-2 [Excelファイル/38KB]
14 付表11 就労移行支援事業所の指定に係る記載事項 11 [Excelファイル/21KB]
15 付表11-2 一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項 11-2 [Excelファイル/37KB]
16 付表12 就労継続支援事業所の指定に係る記載事項 12 [Excelファイル/21KB]
17 付表12-2 一体的に実施する従たる事業所に係る記載事項 12-2 [Excelファイル/37KB]
18 付表13 多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表) 13 [Excelファイル/39KB]
19 付表14 一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 14 [Excelファイル/19KB]
20 付表14-2 別表_兼務の状況(一般相談) 14-2 [Excelファイル/27KB]
21 付表15 就労定着支援の指定に係る記載事項 15 [Excelファイル/20KB]
22 付表16 自立生活援助事業所の指定に係る記載事項 16 [Excelファイル/17KB]
23 付表17 特定相談・障害児相談支援の指定に係る記載事項 17 [Excelファイル/20KB]
24 付表17-2 別表_兼務の状況(特定相談・障害児相談支援) 17-2 [Excelファイル/14KB]

 

参考様式・その他様式

 
No. 様式番号 様式名 ダウンロード
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 1 [Excelファイル/40KB]
参考様式2 従業者免許・資格等一覧表 2 [Excelファイル/31KB]
参考様式3 経歴書 3 [Excelファイル/32KB]
参考様式4 実務経験(見込み)証明書 4 [Excelファイル/33KB]
参考様式5 利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 5 [Excelファイル/30KB]
参考様式6 設備・備品等一覧表 6 [Excelファイル/31KB]
参考様式7 協力医療機関との契約の内容 7 [Excelファイル/30KB]
参考様式8 連携施設等との連携・支援体制の概要 8 [Excelファイル/31KB]
参考様式9 設置設備及び面積等一覧表 9 [Excelファイル/40KB]
10 参考様式10 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 10 [Excelファイル/31KB]
11 参考様式11 指定に係る誓約書(障害福祉サービス・障害者支援施設) 11 [Excelファイル/39KB]
12 参考様式11-2 指定に係る誓約書(一般相談) 11-2 [Excelファイル/37KB]
13 参考様式11-3 指定に係る誓約書(特定相談) 11-3 [Excelファイル/32KB]
14 参考様式11-4 指定に係る誓約書(障害児相談) 11-4 [Excelファイル/31KB]
15 参考様式12 技術的支援を受ける体制の概要 12 [Excelファイル/13KB]
16 参考様式13 一般就労移行実績(付表15の別添)【就労定着支援】 13 [Excelファイル/15KB]
17 参考様式14 就労定着支援・就労定着者の状況【就労定着支援】 14 [Excelファイル/15KB]
18 参考様式15 サービス管理責任者実践研修の受講に関する誓約書 15 [Excelファイル/13KB]
19 参考様式16 協議会への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要 16 [Excelファイル/13KB]
20 参考様式17 平面図 17 [Excelファイル/15KB]
21   就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書 18 [Wordファイル/38KB]
22   社保・労働保険加入状況確認表 19 [Wordファイル/25KB]

 

廃止・休止・辞退・再開届

No.

  様 式 名 ダウンロード 備考
1 様式第3号 廃止・休止・再開届(障害福祉サービス・一般相談支援) 1 [Excelファイル/34KB]  
2 様式第3号 廃止・休止・再開届(特定相談支援・障害児相談支援) 2 [Excelファイル/18KB]  
3 様式第3号の2 指定障害者支援施設指定辞退届出書 3 [Excelファイル/29KB]  
  障害福祉サービス事業等 廃止・休止届出書 4 [Wordファイル/37KB]  
  障害児通所支援・障害児相談支援事業 廃止・休止届出書 5 [Wordファイル/30KB]  
  廃止・休止に伴う利用者移行先リスト 6 [Excelファイル/26KB] 廃止・休止届に添付
  廃止・休止に伴う引継状況等報告書 7 [Excelファイル/14KB] 必要に応じ添付

 

介護給付費等算定に係る体制に関する届出等について

※介護給付費等算定に係る体制に関する届出等についてはこちらのページをご覧ください。

提出及び問合せ先

〒737-8501

呉市中央4丁目1番6号呉市役所3階

呉市福祉保健課指導監査室

  Tel:0823-25-3132