申請書等各種様式ダウンロード　（障害福祉サービス・障害児通所支援など）

（１）サービス支給申請書
※両面印刷でご使用ください。

質問票

（１）質問票１・２（継続用・記入様式）
※両面印刷でご使用ください。

（２）簡易質問票
※両面印刷でご使用ください。

※次のいずれかに該当する方が使用する様式です。
（ア）児童（１８才未満）

（イ）障害児通所支援の決定を受けている障害者（１８才以上）

（ウ）同行援護・日中一時支援・移動支援の決定を受けている障害者（１８才以上）
（障害支援区分の認定を受けている方を除く）

（１）個人情報利用承諾書

※障害者手帳、発達障害等に関する医師の診断書や意見書等がない児童が、保健所等の情報により障害児通所支援を利用する場合の個人情報利用に関する承諾書

（１）幼稚園等在籍証明申請書 兼 証明書

※障害児通所支援の多子軽減を受けようとする児童の兄弟姉妹等が幼稚園等に在籍していることの証明書

（１）変更届出書 兼 取下書 兼 受給者証再交付 兼 受給者証返還届出書

※氏名・居住地等の変更、申請の取り下げ、紛失等による受給者証の再交付、死亡・市外転居等による受給者証の返還する場合の届出 

（１）送付先変更届出書

※居住地との別の場所に書類等の送付を希望する場合の届出

障害福祉サービス等受給者証
（事業者記入用）　別紙

（短期入所・日中一時専用）

（１）障害福祉サービス等受給者証　別紙　【短期入所用】

※黄緑色の小冊子（事業者記入冊子）の短期入所事業者記入欄に書ききれなくなった時に使用してください。
※両面印刷でご使用ください。

（２）障害福祉サービス等受給者証　別紙　【日中一時支援（一時利用型）用】

※黄緑色の小冊子（事業者記入冊子）の日中一時支援事業者記入欄に書ききれなくなった時に使用してください。
※両面印刷でご使用ください。