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申請書等各種様式ダウンロード (障害福祉サービス・障害児通所支援など)


障害福祉サービス等の申請書等各種様式ダウンロードのご利用について

  このページでは,障害福祉サービス,障害児通所支援,各種相談支援,地域生活支援事業(移動支援,日中一時支援,訪問入浴,地域活動支援センター),通所交通費助成制度で使用している申請書等の様式のうち,インターネットで配布可能なものを提供しています。下記に掲載している様式を印刷して,手続きにご利用いただけます。

 なお,ご利用に当たっては次の注意事項をご確認の上で,ご利用いただきますようお願いします。

  • このサービスでは,申請書等の様式を提供していますが,インターネット上での申請は受け付けておりませんので,実際の手続きは各担当窓口へお願いします。
    なお,下記に掲載されていない様式については,各担当窓口で配布されているものをご利用ください。

  • 申請書等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。

  • 各種様式ダウンロードのご利用に当たって,マイクロソフト社のExcel,Word,またはアドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Readerが必要です。

 

 【 共 通 】
  ◯変更届出書兼取下書兼受給者証再交付申請書兼受給者証返還届出書へ   ◯送付先変更届出書へ   ◯計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書へ

  ◯利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書へ

 【 事 業 者 向 け 】
  ◯過誤申立書へ   ◯訓練等給付に係る評価等報告書へ   ◯障害者通所施設利用者交通費助成関係へ   ◯事故報告書へ

共通

 
各種様式

Word
Excel

PDF
サービス支給申請書

(1)サービス支給申請書
※両面印刷でご使用ください。

[Excelファイル/32KB] [PDFファイル/310KB]
*書き方(18才以上) [Excelファイル/32KB] [PDFファイル/288KB]
*書き方(18才未満) [Excelファイル/33KB] [PDFファイル/291KB]

質問票

(1)質問票1・2(継続用・記入様式)
※両面印刷でご使用ください。

[Excelファイル/86KB] [PDFファイル/716KB]

(2)簡易質問票
※両面印刷でご使用ください。

※次のいずれかに該当する方が使用する様式です。
(ア)児童(18才未満)

(イ)障害児通所支援の決定を受けている障害者(18才以上)

(ウ)同行援護・日中一時支援・移動支援の決定を受けている障害者(18才以上)
(障害支援区分の認定を受けている方を除く)

[Excelファイル/53KB] [PDFファイル/266KB]
療育の必要性に関する診断書・意見書
(障害者手帳を所持しない場合)
(1)診断書 兼 意見書 (医師専用) [Excelファイル/14KB] [PDFファイル/76KB]
(2)意見書 (医師以外の専門職種用) [Excelファイル/14KB] [PDFファイル/77KB]
個人情報利用承諾書

(1)個人情報利用承諾書

※障害者手帳、発達障害等に関する医師の診断書や意見書等がない児童が、保健所等の情報により障害児通所支援を利用する場合の個人情報利用に関する承諾書

[Wordファイル/17KB] [PDFファイル/43KB]
幼稚園等在籍証明申請書・証明書

(1)幼稚園等在籍証明申請書 兼 証明書

※障害児通所支援の多子軽減を受けようとする児童の兄弟姉妹等が幼稚園等に在籍していることの証明書

[Excelファイル/20KB] [PDFファイル/92KB]
申請内容の変更・取り下げ
受給者証の再交付・返還

(1)変更届出書 兼 取下書 兼 受給者証再交付 兼 受給者証返還届出書

※氏名・居住地等の変更、申請の取り下げ、紛失等による受給者証の再交付、死亡・市外転居等による受給者証の返還する場合の届出 

[Excelファイル/24KB] [PDFファイル/143KB]
送付先変更届出書

(1)送付先変更届出書

※居住地との別の場所に書類等の送付を希望する場合の届出

[Excelファイル/28KB] [PDFファイル/158KB]
計画相談支援
障害児相談支援事業所の届出書
(1)計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [Excelファイル/18KB] [PDFファイル/111KB]
*『サービス等の利用計画』『障害児支援利用計画』のご案内 [PDFファイル/395KB]
利用者負担額上限管理を行う事業所の届出書 (1)利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 [Excelファイル/37KB] [PDFファイル/309KB]
*利用者負担上限管理について(18才未満) [Excelファイル/20KB] [PDFファイル/209KB]
10 高額障害児通所給付費
高額障害福祉サービス費等の支給申請
(1)高額障害時通所給付費等支給申請書
※両面印刷でご使用ください。
[Excelファイル/63KB] [PDFファイル/424KB]
(2)領収証明書 【様式例】
※申請に必要な領収書を紛失した場合に、事業者に証明してもらうものです。
[Excelファイル/22KB] [PDFファイル/105KB]
11

障害福祉サービス等受給者証
(事業者記入用) 別紙

(短期入所・日中一時専用)

(1)障害福祉サービス等受給者証 別紙 【短期入所用】

※黄緑色の小冊子(事業者記入冊子)の短期入所事業者記入欄に書ききれなくなった時に使用してください。
※両面印刷でご使用ください。

[Excelファイル/128KB] [PDFファイル/957KB]

(2)障害福祉サービス等受給者証 別紙 【日中一時支援(一時利用型)用】

※黄緑色の小冊子(事業者記入冊子)の日中一時支援事業者記入欄に書ききれなくなった時に使用してください。
※両面印刷でご使用ください。

[Excelファイル/129KB] [PDFファイル/960KB]

 

 事業者向け

 
各種様式 Word
Excel
PDF
障害福祉サービス
障害児通所支援
地域生活支援事業等 請求関係
障害福祉サービス (1)過誤申立書 [Excelファイル/29KB] [PDFファイル/323KB]
(2)上限管理結果票(複数児童用) [Excelファイル/18KB] [PDFファイル/90KB]
(3)契約内容(障害福祉サービス受給者証記載事項)報告書 [Excelファイル/21KB] [PDFファイル/93KB]
移動支援 (4)実績記録票 [Excelファイル/60KB]
日中一時支援 (5)実績記録票 【市内事業者用】 [Excelファイル/151KB]
(6)実績記録票 【市外事業者用】 [Excelファイル/52KB]
(7)上限額管理結果票 (継続型専用) [Excelファイル/23KB]
訪問入浴 (8)請求書 [Wordファイル/23KB] [PDFファイル/58KB]
(9)請求内訳書 [Excelファイル/12KB] [PDFファイル/44KB]
(10)実績記録票 [Excelファイル/12KB] [PDFファイル/47KB]
地域活動支援センター (11)請求書 [Excelファイル/24KB]
(12)実績記録票 [Excelファイル/21KB]
日中一時支援 事業実施関係 (1)継続利用型 協議書 [Excelファイル/35KB] [PDFファイル/156KB]
(2)継続利用型 事業計画書 [Excelファイル/74KB]
訓練等給付に係る評価等報告書 (1)暫定支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/19KB] [PDFファイル/80KB]
(2)支給決定機関の利用にかかる評価結果報告書 [Excelファイル/19KB] [PDFファイル/80KB]
計画相談支援・障害児相談支援 実施関係 (1)サービス等利用計画・障害児支援利用計画(案) 【様式例】 [Excelファイル/60KB]
(2)サービス等利用計画・障害児支援利用計画     【様式例】 [Excelファイル/40KB]
(3)モニタリング報告書 【様式例】 [Excelファイル/39KB]
(4)モニタリング期間報告書 【鑑】 [Excelファイル/21KB]
通所施設利用者 交通費助成 (1)マニュアル   [PDFファイル/174KB]
(2)助成申請書 [Excelファイル/22KB]
(3)助成金請求書 [Excelファイル/21KB]
(4)口座振込依頼書 [Excelファイル/18KB]
(5)交通費支給台帳 [Excelファイル/17KB]
事故報告書 (1)事故報告書 [Excelファイル/22KB] [PDFファイル/175KB]
*取扱い [PDFファイル/105KB]

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