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申請書等各種様式ダウンロード (障害福祉サービス・障害児通所支援など)


障害福祉サービス等の申請書等各種様式ダウンロードのご利用について

  このページでは,障害福祉サービス,障害児通所支援,各種相談支援,地域生活支援事業(移動支援,日中一時支援,訪問入浴,地域活動支援センター),通所交通費助成制度で使用している申請書等の様式のうち,インターネットで配布可能なものを提供しています。下記に掲載している様式を印刷して,手続きにご利用いただけます。

 なお,ご利用に当たっては次の注意事項をご確認の上で,ご利用いただきますようお願いします。

  • このサービスでは,申請書等の様式を提供していますが,インターネット上での申請は受け付けておりませんので,実際の手続きは各担当窓口へお願いします。
    なお,下記に掲載されていない様式については,各担当窓口で配布されているものをご利用ください。

  • 申請書等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。

  • 各種様式ダウンロードのご利用に当たって,マイクロソフト社のExcel,Word,またはアドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Readerが必要です。

 

 【 共 通 】
  ◯変更届出書兼取下書兼受給者証再交付申請書兼受給者証返還届出書へ   ◯送付先変更届出書へ   ◯計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書へ  

  ◯利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書へ

 【 事 業 者 向 け 】
  ◯過誤申立書へ   ◯訓練等給付に係る評価等報告書へ   ◯障害者通所施設利用者交通費助成関係へ   ◯事故報告書へ

 
各種様式形式記載例等

障害福祉サービス等や障害児通所支援などの利用申請

(新規・更新・支給量や負担額等の変更)

 

(1) サービス支給申請書

※ 両面印刷でご使用ください。

 

   Excel

書き方(18才以上) [Excel]

書き方(18才未満) [Excel]

 PDF

書き方(18才以上) [PDF]

書き方(18才未満) [PDF]

勘案事項質問票

(更新申請時 提出用)

 

(1) 質問票 1・2 (継続用・記入様式)

※ 両面印刷でご使用ください。

 

Excel 
PDF 

 

(2) 簡易質問票

※ 次のいずれかに該当する方が使用する様式です。

 (ア) 児童(18才未満)

 (イ)障害児通所支援の決定を受けている障害者(18才以上)

 (ウ)同行援護・日中一時支援・移動支援の決定を受けている障害者(18才以上)                        (障害支援区分の認定を受けている方を除く)                                                                                                                                            

※ 両面印刷でご使用ください。

 

Excel 
PDF 

療育の必要性に関する診断書兼意見書等

(障害者手帳を所持しない場合)

(1) 診断書兼意見書 (医師専用)Excel 
PDF 

(2) 意見書 (医師以外の専門職種用)

Excel 
PDF 
障害者手帳,発達障害等に関する医師の診断書や意見書等がない児童が,保健所等の情報により,障害児通所支援を利用する場合の個人情報利用に関する承諾(1) 個人情報利用承諾書Word 
PDF 
障害児通所支援の多子軽減を受けようとする児童の兄弟姉妹等が幼稚園等に在籍していることの証明書(1) 幼稚園等在籍証明申請書兼証明書Excel 
PDF 
氏名・居住地等の変更,申請の取り下げ,紛失等による受給者証の再交付,死亡・市外転居等による受給者証の返還(1) 変更届出書兼取下書兼受給者証再交付申請書兼受給者証返還届出書Excel 
PDF 
居住地とは別の場所に書類等の送付を希望する場合の届出(1) 送付先変更届出書 [Excelファイル/76KB] 
 [PDFファイル/95KB] 

計画相談支援や障害児相談支援等を担当する事業所の届出
(新規・変更)

(1) 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書Excel

ご案内 [PDF]

PDF
利用者負担額の上限額管理を行う事業所の届出(1) 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書Excelご案内 [Excel]
PDFご案内 [PDF]
10高額障害児通所給付費・高額障害福祉サービス費等の支給申請

 

(1) 高額障害児通所給付費等支給申請書

※ 両面印刷でご使用ください。

 

Excel記載例 [Excel]
PDF記載例 [PDF]

 

(2) 領収証明書 【様式例】

※ 申請に必要な領収書を紛失した場合に,事業者に証明してもらうものです。

 

Excel記載例 [Excel]
PDF記載例 [PDF]
11

障害福祉サービス等受給者証(事業者記入用) 別紙

(短期入所・日中一時支援専用)

 

(1) 障害福祉サービス等受給者証 別紙 (短期入所用)

※ 黄緑色の小冊子(事業者記入用冊子)の短期入所事業者記入欄に書ききれなくなった時に,使用してください。

※ 両面印刷でご使用ください。

 

Excel 
PDF 

 

(2) 障害福祉サービス等受給者証 別紙 (日中一時支援 (一時利用型) 用)

※ 黄緑色の小冊子(事業者記入用冊子)の日中一時支援事業者記入欄に書ききれなくなった時に,使用してください。

※ 両面印刷でご使用ください。

 

Excel 
PDF 
12

障害福祉サービス・障害児通所支援・地域生活支援事業等

請求関係

(事業者向け)

(1) 過誤申立書Excel記載例 [Excel]
PDF記載例 [PDF]
(2) 上限額管理結果票 (複数児童用)Excel 
PDF 
(3) 契約内容(障害福祉サービス受給者証記載事項)報告書Excel 
PDF 
(4) 契約内容報告書 (移動支援用)Excel 
PDF 
(5) 実績記録票 (移動支援用)Excel記載例 [Excel] 
(6) 委任状 (日中一時支援)共通Excel記載例 [PDF]
PDF
(7) 実績記録票入力自動計算様式 (日中一時支援)市内事業者用 Excel 
(8) 実績記録票手書き様式 (日中一時支援)市内事業者用Excel記入例 [Excel]
市外事業者用 [Excelファイル/41KB]記載例[Excel]
(9) 継続型専用 上限額管理結果票 (日中一時支援)共通Excelマニュアル [Excel]
(10) 継続型専用 利用者負担額一覧表 (日中一時支援)共通 [Excelファイル/44KB]
(11) 請求書 (訪問入浴)Word 
PDF 
(12) 請求内訳書 (訪問入浴)

Excel

 
PDF 
(13) 実績記録票 (訪問入浴)

Excel

 

PDF

 
(14) 請求書 (地域活動支援センター)Excelマニュアル [Excel]
(15) 実績記録票 (地域活動支援センター)Excel
(16) 代理受領額通知書 (地域活動支援センター)Excel記載例 [Excel]
13

訓練等給付に係る評価等報告書

(事業者向け)

(1) 暫定支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書Excel 
PDF 
(2) 支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書  [Excelファイル/20KB] 
 [PDFファイル/71KB] 
(3) アセスメント実施済(暫定支給決定期間を要しない旨の)報告書Excel 
PDF 
14

計画相談支援・障害児相談支援実施関係

(事業者向け)

(1) サービス等利用計画・障害児支援利用計画(案) 【様式例】Excel 
(2) サービス等利用計画・障害児支援利用計画 【様式例】Excel 
(3) モニタリング報告書 【様式例】Excel 
(4) モニタリング期間報告書 【鑑】Excel 
15

日中一時支援事業実施関係

(事業者向け)

(1) 継続型利用 協議書共通Excel記載例 [Excel]
(2) 継続型利用 事業計画書市内事業者用Excel記入例 [Excel]
市外事業者用Excel記入例 [Excel]
16

障害者通所施設利用者交通費助成

(事業者向け)

(1) 助成申請書 Excel

マニュアル [Word]

記載例 [Excelファイル/15KB]

(2) 助成変更申請書Excel記載例 [Excelファイル/16KB]
(3) 助成金請求書[Excelファイル/15KB]記載例 [Excelファイル/16KB]
(4) 委任状Excel記載例 [Excelファイル/15KB]
(5) 口座振込依頼書Excel記載例 [Excel]
(6) 交通費支給台帳Excel記載例 [Excelファイル/14KB]
17

サービス提供中に起きた事故の報告
(事業者向け)

(1) 事故報告書 [Excelファイル/21KB]取扱い[Word]
 [PDFファイル/111KB]取扱い [PDF]

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