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国民健康保険で受けられる給付について


 国民健康保険では、病気やけが、出産や死亡したときに、次のような給付が受けられます。

療養の給付・・・保険証を提示して医療を受けるとき

※必ず保険証を提示してください。

保険給付割合(給付割合以外の部分は自己負担となります。) 
義務教育就学前 8割
義務教育就学後70歳未満 7割
70歳以上(一定以上所得者) 7割
70歳以上(一定以上所得者以外) 8割

※75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用者となります。

療養費の支給(治療費の全額を支払ったとき)

 次のような場合、申請すれば保険で決められた基準で計算して費用の一部(保険適用分の費用から一部負担金を差し引いた額)が療養費として支給されます。
 なお、療養費を申請できる期間は、治療などに要した費用を支払った日の翌日から2年以内です。

申請に必要なもの

印鑑(認印)・保険証・世帯主の通帳・領収書

 

 上記のほかに、次のものが必要です。

   1.急病や旅先などで保険証を持たず、医療費の全額を支払ったとき:診療(調剤)報酬明細書

   2.医師の指示によりコルセット等の治療用装具をつけたとき

  • 補装具の場合:装具装着証明書または指示書(診断書)
  • 靴型装具の場合:装具の現物写真
  • 小児(9歳未満)弱視等の治療用眼鏡の場合:治療用眼鏡等の作成指示書、検査結果
  • 弾性着衣(弾性ストッキング等)の場合:弾性着衣等装着指示書

  ※小児弱視等の治療用眼鏡、弾性着衣の作成に関する支給は、再作成の対象となる要件、支給額の上限があります。詳しくは、購入前に保険年金課へお問い合わせください。

  3.海外渡航中に病気やケガの治療を受けたとき:診療内容明細書・領収明細書とその日本語訳、パスポート

 

 次の施術料は、償還払い(費用の全額をお支払い後に国保に請求)が原則ですが、施術師に委任することで直接施術師に支払います。

  • はり・きゅう、マッサージ・・・施術師に委任することができます。必ず医師の同意が必要です。
  • 柔道整復・・・・・施術師に委任することができます。

(注)
申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」がわかるものが必要です。
「マイナンバー」を記載する場合は、確認のため、次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主のマイナンバーカード
2 世帯主の通知カード等のマイナンバーがわかるものと運転免許証などの顔写真付身分証明(または保険証と年金手帳など、顔写真なしの身分証明・公的書類を2点)

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

高額療養費の支給(一部負担金が自己負担限度額を超えたとき)

 1か月に医療機関等に支払った一部負担金が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、申請により、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。

  • 所得による医療費の自己負担限度額(月額)は、各区分ごとに下表のとおりとなり、超えた額が申請により支給されます。
    4月~7月診療分は、前年度の市民税の状況でみます。
    8月~3月診療分は、当年度の市民税の状況でみます。

 

70歳未満(外来・入院)と国保世帯全体

区分 1か月の自己負担限度額
上位所得者
(注1)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〔 140,100円 〕
上位所得者
(注2)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〔 93,000円 〕
一般
(注3)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔 44,400円 〕
一般
(注4)
57,600円
〔 44,400円 〕
市民税非課税
(注5)
35,400円
〔 24,600円 〕

〔 〕内は、過去12か月間に3回以上高額療養費の支給があった場合の4回目からの自己負担限度額です。

(注1)上位所得者(ア)とは

     国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が901万円を超える世帯の人

(注2)上位所得者(イ)とは

     国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超え901万円以下の世帯の人

(注3)一般(ウ)とは

     国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円を超え600万円以下の世帯の人

(注4)一般(エ)とは

     国保加入者の基礎控除後の総所得金額等の合計が210万円以下の世帯の人

(注5)市民税非課税(オ)とは

     世帯主及び世帯の国保加入者全員が市民税非課税の世帯の人

 

70歳以上

区分 1か月の自己負担限度額
個人単位
(外来のみ)
高齢受給者世帯単位
(外来+入院)

一定以上
 所得者

現役並み3
(注6)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【140,100円 】
現役並み2
(注7)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【93,000円 】
現役並み1
(注8)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【44,400円 】

一般

(注9)

18,000円
(年間14.4万円上限)
57,600円
【44,400円】

市民税
非課税世帯

区分2

(注10)

8,000円 24,600円

区分1

(注11)

15,000円

〔 〕内は、過去12か月間に3回以上高額療養費の支給があった場合、4回目からの自己負担限度額です。

(注6)一定以上所得者(現役並み3)とは

     同一世帯に市民税課税所得が690万円以上の70歳以上の国保加入者がいる人

(注7)一定以上所得者(現役並み2)とは

     同一世帯に市民税課税所得が380万円以上690万円未満の70歳以上の国保加入者がいる人

(注8)一定以上所得者(現役並み1)とは

     同一世帯に市民税課税所得が145万円以上380万円未満の70歳以上の国保加入者がいる人

(注9)一般とは

     一定以上所得者及び市民税非課税世帯以外の人

(注10)区分2とは

      世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税等の人

(注11)区分1とは

      世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税等でかつ各種収入等から必要経費と控除を差し引くと所得が0円に
      なる人(ただし、公的年金収入は80万円を控除額とします。)

 

高額療養費の計算上の注意

  1. 入院時の食事の自己負担や差額ベッド代、特別室料のほか自由診療分など保険給付とならないものは対象となりません。
  2. 毎月1日から月末までの受診について計算します。
  3. 70歳未満の人は、入院と通院、医療機関(医科と歯科は別に計算します。)ごとに21,000円以上の一部負担金を合わせて計算します。(院外処方で薬局に支払った一部負担金は、処方せんを出した医療機関の一部負担金と合わせて計算します。)
  4. 70歳以上の人は、すべての一部負担金を合わせて計算します。

高額療養費支給申請の勧奨

 高額療養費の支給対象となる世帯に、高額療養費支給申請のお知らせと、支給対象の医療機関受診状況を送付しています。

 診療からお知らせが届くまで約3か月かかります。(病院から国保への請求が遅れれば、その分お知らせも遅れます。)

 お知らせが届いたら、高額療養費の申請をしてください。

○外来療養に係る年間の高額療養費(70歳以上)
 基準日時点(原則7月末)で区分が一般、区分2または区分1の人で、計算期間(前年8月から7月末)のうち一般、区分2または区分1であった月の外来療養に係る自己負担額(各月の高額療養費として支給される額を除く。)が14万4,000円を超える場合に、その超える部分が支給対象になります。
 該当する人には、12月頃にお知らせ(通知)を送付する予定です。 

申請に必要なもの

 支給対象の世帯の受診状況・印鑑(認印)・保険証・世帯主名義の通帳

 お知らせ(受診状況)がない場合においても、領収書により申請ができます。
 医療機関等に支払われた同じ診療月の領収書すべてをお持ちください。

(注)
申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」がわかるものが必要です。
「マイナンバー」を記載する場合は、確認のため、次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主のマイナンバーカード
2 世帯主の通知カード等のマイナンバーがわかるものと運転免許証などの顔写真付身分証明(または保険証と年金手帳など、顔写真なしの身分証明・公的書類を2点)

 

 詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154 へ

限度額適用認定証(窓口での支払が限度額までにとどめられます)

 事前に「限度額適用認定証」などの交付を受け、医療機関等に提示するか、オンライン資格確認等システムを導入している医療機関で保険証またはマイナンバーカードを医療機関に提示し、電子的確認を受けることで、医療費(保険適用分)の支払を自己負担限度額までにとどめることができます。

  1. 入院時の食事代や差額ベッド代などの保険適用外の費用については対象にはなりません。
  2. 限度額適用認定証は、申請により交付しますが、70歳未満の人は、保険料に未納がある場合には原則交付できません。
  3. 市民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」となり、入院時の食事負担も減額されます。
  4. 70歳以上の人の場合、「区分1」「区分2」「現役並み1」「現役並み2」に該当する人に限度額認定証等を交付します。「一般」「現役並み3」に該当する人は、保険証兼高齢受給者証だけで自己負担限度額までとなりますので、認定証は必要ありません。
  5. 限度額適用認定証は、申請があった日の属する月の初日から有効となります。(オンライン資格確認の場合は、電子的確認を受けた月の初日から適用)
  6. 限度額適用認定証の有効期限は7月末までです。引き続き必要となる場合は、再度申請が必要となります。
  7. 有効期限が過ぎたり、保険証番号が変更となった古い限度額認定証等は使用することができませんので、破棄するか保険年金課または最寄りの各市民センターに返却してください。

自己負担限度額

70歳未満

 区分 自己負担限度額
(毎月1日から末日までの1ヶ月単位)
入院・外来 共通
上位所得者 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
〔140,100円〕
上位所得者 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
〔93,000円〕
一般 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
〔44,400円〕
一般 57,600円
〔44,400円〕
市民税非課税世帯等 35,400円
〔24,600円〕

※〔 〕内は、過去12か月間に3回以上高額療養費の支給があった場合、4回目からの自己負担限度額です。

70歳以上

 区分 自己負担限度額
(毎月1日から末日までの1ヶ月単位)
外来 入院

一定以上
所得者

現役並み3
課税所得690万円以上
右に同じ 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
〔140,100円〕
現役並み2
課税所得380万円以上
167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
〔93,000円〕
現役並み1
課税所得145万円以上
80,100円+(総医療費-267,000円)
×1%
〔44,400円〕
一般 18,000円

57,600円〔44,400円〕

市民税
非課税世帯
区分2 8,000円 24,600円
区分1 15,000円

※75歳になる誕生月の自己負担限度額は、2分の1(1日生まれの人を除く)。

申請

「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の必要な人は、対象者(限度額適用認定証が必要な人)の保険証、来庁者(届出人)の本人確認書類を持って、保険年金課または各市民センターへ

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/101KB]

 

(注)
申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」がわかるものが必要です。
「マイナンバー」を記載する場合は、確認のため、次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主のマイナンバーカード
2 世帯主の通知カード等のマイナンバーがわかるものと運転免許証などの顔写真付身分証明(または保険証と年金手帳など、顔写真なしの身分証明・公的書類を2点)

詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154 へ

 特定疾病療養受療証

高度な治療を長期間継続して受ける必要のある人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示することで、その治療にかかる同一医療機関での1か月の自己負担額が1万円(または2万円)までにとどめることができます。

 
対象者 1か月の自己負担限度額
人口透析を必要とする慢性腎不全 70歳未満の上位所得者 2万円
その他の人 1万円

血友病・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

1万円

申請に必要なもの

1 「国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」 [PDFファイル/108KB](医師の意見欄に記入があるもの)

 ※他健康保険で特定疾病療養受療証の交付を受けていた場合は、証の写しを提出していただくことで、医師の証明は省略できます。

2 対象者(特定疾病療養受療証が必要な人)の保険証

3 来庁者(届出人)の本人確認書類

(注)
申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」がわかるものが必要です。
「マイナンバー」を記載する場合は、確認のため、次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主のマイナンバーカード
2 世帯主の通知カード等のマイナンバーがわかるものと運転免許証などの顔写真付身分証明(または保険証と年金手帳など、顔写真なしの身分証明・公的書類を2点)

オンライン資格確認について

オンライン資格確認等システムを導入している医療機関等では、マイナンバーカードによりオンライン資格確認で本人確認をし、本人が同意した場合には、「特定疾病療養受療証」がなくても窓口での支払(一部負担金)が一定の金額(自己負担限度額)にとどめられます。
ただし、事前にマイナンバーカードを健康保険証として利用するための登録及び特定疾病療養受療証交付申請が必要です。

出産育児一時金の支給

 被保険者が出産されたとき、42万円が支給されます。

 なお、産科医療補償制度に加入されていない分娩機関での出産、産科医療補償制度の対象とならない出産の場合は40.8万円(令和3年12月31日以前の出産は40.4万円)が支給されます。

 妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。

 被保険者本人が、会社等の健康保険に1年以上加入し、その保険脱退後6か月以内に出産した場合は、その保険から支給を受けることができます。

直接支払制度

 出産育児一時金の請求と受け取りを、分娩機関が代わって行う制度です。(分娩機関と合意文書が必要)

 出産育児一時金が分娩機関へ直接支給されるため、退院時に窓口で出産費用を全額支払う必要がなくなります。

申請が必要な場合

 直接支払制度を希望されない場合や海外出産された場合は、申請が必要です。
 また、直接支払制度を利用した場合においても、出産費用が出産育児一時金42万円または40.8万円(令和3年12月31日以前の出産は40.4万円)を下回る場合は、申請をすることで差額を受け取ることができます。
 
 申請に必要なものは、次のとおりです。

[共通して必要なもの]

  1. 保険証
  2. 印鑑(認印)
  3. 世帯主名義の通帳
  4. 母子手帳または出生証明書等出生の確認ができるもの(死産の場合は火葬許可証の写し)
  5. 分娩機関が発行する出産費用の領収明細書

[差額支給申請をされる方]

  1から5(共通)

  6. 分娩機関との直接支払制度合意文書(合意する旨の記載があるもの)

[直接支払制度を希望されない方]

  1から5(共通)

  6. 分娩機関との直接支払制度合意文書(合意しない旨の記載があるもの)

[海外で出産された方]

  1から5(共通)
  6. パスポート等渡航した事実が確認できる書類
  7. 出産の公的証明(現地の公的機関が発行する戸籍、住民票等)や出産をした現地の医療機関が発行する書類(出産証明書、領収書等)
  8. 出生証明書等が外国語で書かれている場合は日本語に翻訳したもの

 *支給は原則口座振込となりますが、保険年金課で現金支給することも可能ですので、ご相談ください。 

  詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

葬祭費の支給

 被保険者が死亡したとき、葬祭費として、葬祭執行者に3万円が支給されます。

申請に必要なもの

 印鑑(認印)・保険証・葬祭執行者の通帳・葬祭執行者がわかるもの(火葬許可証、斎場使用許可証、会葬御礼状、葬祭領収書等)

 詳しくは、保険年金課 電話 0823-25-3154へ

移送費の支給

 医師の指示により、緊急やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかった場合、保険者が必要と認めたときに支給されます。

申請に必要なもの

  印鑑(認印)・保険証・領収書・世帯主の通帳・医師意見書(移送経路等がわかるもの)

(注)
申請には、世帯主と対象者の「マイナンバー」がわかるものが必要です。
「マイナンバー」を記載する場合は、確認のため、次の1または2のいずれかの提示をお願いします。
1 世帯主のマイナンバーカード
2 世帯主の通知カード等のマイナンバーがわかるものと運転免許証などの顔写真付身分証明(または保険証と年金手帳など、顔写真なしの身分証明・公的書類を2点)

国保が使えない場合

 次のような場合は、国保は使えません。

病気でないもの

 健康診断、予防注射、美容整形、歯列矯生、正常な妊娠・出産、経済的な理由などによる人工妊娠中絶

犯罪行為などによるもの

  • わざと病気やケガをしたとき。
  • ケンカなどの理由でケガや病気をしたとき。
  • 医師の指示に従わなかったとき。
  • 労災保険などで給付が受けられるとき。

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