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地域密着型サービスに関する変更等に関する様式(変更・廃止・休止・再開届出書)


変更等に関する様式(変更・廃止・休止・再開届出書)

 変更届出書

 添付する書類は変更する内容によって異なりますので,下記変更届に係る添付書類一覧をご確認の上,変更届出書と併せて提出してください。

    変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル/176KB]

 

  <添付書類>

 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護
 

変更届出書

指定に係る

記載事項

サテライト

サテライト

単独・併設

共用

サテライト

サテライト

従業者の勤務形態及び勤務形態一覧表

ユニット

経歴書

居室面積等一覧表

設備・備品等

一覧表

誓約書

介護支援専門員

一覧表

 

  ○その他の様式

   ・介護サービス事業所一覧 [Excelファイル/19KB]

   ・雇用(従事)証明書 [Excelファイル/32KB]

 

廃止・休止・再開届出書

  廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/36KB]

 【※廃止する場合は,廃止を予定する日の1ヶ月前には提出してください。】

 

 

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