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地域密着型サービスに関する変更等に関する様式（変更・廃止・休止・再開届出書）

変更等に関する様式（変更・廃止・休止・再開届出書）

　変更届出書

　添付する書類は変更する内容によって異なりますので，下記変更届に係る添付書類一覧をご確認の上，変更届出書と併せて提出してください。

　　　　変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル／176KB]

 

　　＜添付書類＞

 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護
 

変更届出書

 ○

指定に係る

記載事項

○

サテライト

○

サテライト

 ○

単独・併設

共用

サテライト

○

サテライト

 ○ ○ ○ ○

従業者の勤務形態及び勤務形態一覧表

 ○ ○ ○ ○

○

 ○ ○

○

ユニット

 ○

経歴書

 ○ － － － ○ ○ ○ ○ ○

居室面積等一覧表

 － － － － － － ○ －

設備・備品等

一覧表

 ○

誓約書

 ○ ○ ○ ○

介護支援専門員

一覧表

 － － － － ○

 

　　○その他の様式

　　　･介護サービス事業所一覧 [Excelファイル／19KB]

　　　・雇用（従事）証明書 [Excelファイル／32KB]

　

廃止・休止・再開届出書

　　廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／36KB]

　【※廃止する場合は，廃止を予定する日の１ヶ月前には提出してください。】

 

 

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