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指定障害児通所支援事業者の指定申請様式等について

指定申請

指定までの流れ：事前協議→申請→受理→審査→現地確認→指定

  • 事前協議については，必ず事前に呉市福祉保健課指導監査室と日程調整のうえ来課してください。
    （事前協議についてはこちら「指定申請等に係る事前協議について」をご覧ください。）
  • 申請書の提出期限は，指定を受ける月の前々月末とします。（指定日は，１日付となります。）

指定更新申請

  • 児童福祉法の規定により，指定事業者等は，6年ごとに更新を受けなければ，指定の効力を失うことになります。

変更届

  • 給付費に関するもの以外は，変更のあった日から10日以内に提出してください。
  • 給付費に関するものは，原則，毎月15日以前の提出なら翌月から，毎月16日以降の提出なら翌々月からの算定開始となります。
  • 算定要件を満たさなくなった場合はすみやかに提出してください。

廃止届，休止届，再開届

  • 廃止届または休止届は，廃止または休止の日の1か月前までに提出してください。
  • 再開届は，再開の日から10日以内に提出してください。

指定変更申請

  • 「児童発達支援事業所」，「放課後等デイサービス事業所」の利用定員を増やしてサービス量を増加させる場合，指定変更申請が必要となります。
  • 提出期限は，指定変更を受ける月の前々月末とします。
  • 必ず事前にご相談ください。

各種様式のダウンロード

指定申請，指定更新申請，指定変更申請および変更届に係る提出書類

　　　　☆「提出書類一覧表」で必要な様式を確認してダウンロードしてください。
　　　　☆「提出書類チェックリスト」で，提出漏れがないかご確認ください。

提出書類一覧表（新規・更新・指定変更・廃止・開始届）R4 [Excelファイル／32KB]
変更届に係る提出書類一覧R4 [Excelファイル／19KB]
提出書類チェックリスト [Excelファイル／16KB]

障害児相談支援の様式は，「指定障害福祉サービス事業者等の指定申請様式」からダウンロードしてください。 

No. 様式番号 様　式　名 ダウンロード
1 様式第１号 　指定通所支援事業所指定（更新）申請書 11 [Excelファイル／21KB]
2 様式第２号 　指定障害児通所支援事業所変更届出書 22 [Excelファイル／19KB]
３ 様式第１－２号 　指定障害児通所支援事業所指定変更申請書 33 [Excelファイル／18KB]
４

－

　障害児通所支援事業等開始・変更届出書

 5 [Wordファイル／17KB]
５

第６号の５様式

 　業務管理体制に係る届出書 ○ [Wordファイル／64KB]
６

第６号の６様式

 　業務管理体制に係る届出事項の変更届出書 ○ [Wordファイル／51KB]

7

付表１，１－２

 　児童発達支援事業所（児童発達支援センターに限る）の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／35KB]
8 付表２，２－２ 　児童発達支援事業所（児童発達支援センターを除く）の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／32KB]
9 付表３ 　医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／25KB]
10 付表４，４－２ 　放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／33KB]
11 付表５ 　居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／21KB]
12 付表６ 　保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 ○ [Excelファイル／21KB]
13 付表７ 　多機能型による事業を実施する場合又は従たる事業所がある場合の記載事項（総括表） ○ [Excelファイル／27KB]
14 参考様式１ 　設置設備及び面積等一覧表 ○ [Excelファイル／40KB]
15 参考様式２ 　設備・備品等一覧表 ○ [Excelファイル／31KB]
16 参考様式３ 　経歴書 ○ [Excelファイル／32KB]
17 参考様式４－１ 　実務経験(見込)証明書 ○ [Excelファイル／33KB]
18 参考様式４－２ 　児童発達支援管理責任者実践研修の受講に関する誓約書（やむを得ない事由による措置） ○ [Excelファイル／20KB]

19

 参考様式４－３ 　児童発達支援管理責任者実践研修の受講に関する誓約書（令和３年度以前基礎研修修了者） ○ [Excelファイル／14KB]
20 参考様式６ 　障害児又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 ○ [Excelファイル／15KB]
21

参考様式７－１

 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表１（事業所全体） 71 [Excelファイル／19KB]
参考様式７－２ 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表２（事業の種類別） 72 [Excelファイル／18KB]
22 参考様式８ 　従業者免許・資格等一覧表 ○ [Excelファイル／31KB]
23 参考様式９ 　児童福祉法第２１条の５の１５第３項各号の規定等に該当しない旨の誓約書 23 [Excelファイル／40KB]
24 参考様式１０－１ 　協力医療機関との契約の内容 ○ [Excelファイル／30KB]
参考様式１０－２ 　嘱託医との契約の内容 ○ [Excelファイル／15KB]
25 参考様式１１ 　既に指定を受けている事業等一覧 ○ [Excelファイル／14KB]
26 別紙 　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ○ [Wordファイル／25KB]

 

再開・廃止・休止届出書

 
No.   様式名 ダウンロード 備考
１ 様式第３号 指定障害児通所支援事業所　廃止・休止・再開届出書 １ [Excelファイル／20KB]  
２   障害児通所・相談支援事業　廃止・休止届出書 ２ [Excelファイル／12KB]  
３   障害児通所・相談支援事業　再開届出書 ３ [Excelファイル／13KB]  
４   廃止・休止に伴う移行先リスト ３ [Excelファイル／26KB] 廃止・休止届に添付
５   廃止・休止に伴う引継状況等報告書 ４ [Excelファイル／14KB] 必要に応じ添付

 

障害児通所給付費算定に係る体制に関する届出等について

※障害児通所給付費算定に係る体制に関する届出等については，こちらのページをご覧ください。

提出及び問合せ先

〒737-8501

呉市中央４丁目１番６号呉市役所２階

呉市福祉保健課指導監査室

　　Tel：0823-25-3132