指定までの流れ:事前協議→申請→受理→審査→現地確認→指定
☆「提出書類一覧」で必要な様式を確認してダウンロードしてください。
No. | 様式番号 | 様 式 名 | ダウンロード |
---|---|---|---|
1 | 様式第1号 | 指定通所支援事業所指定(更新)申請書 | 1 [Excelファイル/19KB] |
2 | 様式第2号 | 変更届出書 | 2 [Excelファイル/17KB] |
3 | 様式第3号 | 再開・廃止・休止届出書 | 3 [Excelファイル/20KB] |
4 | 様式第1-2号 | 指定変更申請書 | 4 [Excelファイル/17KB] |
5 |
- |
障害児通所支援事業等開始届 | 5 [Wordファイル/17KB] |
6 | - | 障害児通所支援事業等廃止・休止届 | 6 [Wordファイル/17KB] |
7 |
付表1,1-2 |
児童発達支援事業所(児童発達支援センターに限る)の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/35KB] |
8 | 付表2,2-2 | 児童発達支援事業所(児童発達支援センターを除く)の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/32KB] |
9 | 付表3 | 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/25KB] |
10 | 付表4,4-2 | 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/33KB] |
11 | 付表5 | 居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/21KB] |
12 | 付表6 | 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 | ○ [Excelファイル/21KB] |
13 | 付表7 | 多機能型による事業を実施する場合または従たる事業所がある場合の記載事項(総括表) | ○ [Excelファイル/27KB] |
14 | 参考様式1 | 設置設備及び面積等一覧表 | ○ [Excelファイル/40KB] |
15 | 参考様式2 | 設備・備品等一覧表 | ○ [Excelファイル/31KB] |
16 | 参考様式3 | 経歴書 | ○ [Excelファイル/32KB] |
17 | 参考様式4-1 | 実務経験(見込み)証明書 | ○ [Excelファイル/33KB] |
18 | 参考様式4-2 | 研修受講に関する誓約書 | 18 [Excelファイル/20KB] |
19 | 参考様式5 | 主たる対象者を特定する理由等 | ○ [Excelファイル/16KB] |
20 | 参考様式6 | 障害児またはその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 | ○ [Excelファイル/15KB] |
21 |
参考様式7-1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(事業所全体) | 71 [Excelファイル/19KB] |
参考様式7-2 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(該当事業部分) | 72 [Excelファイル/18KB] | |
22 | 参考様式8 | 従業者免許・資格等一覧表 | ○ [Excelファイル/31KB] |
23 | 参考様式9 | 児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書 | 23 [Excelファイル/40KB] |
24 | 参考様式10-1 | 協力医療機関との契約の内容 | ○ [Excelファイル/30KB] |
参考様式10-2 | 嘱託医との契約の内容 | ○ [Excelファイル/15KB] | |
25 | 参考様式11 | 既に指定を受けている事業等一覧 | ○ [Excelファイル/14KB] |
26 | 別紙 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | ○ [Wordファイル/25KB] |
※障害児通所給付費算定に係る体制に関する届出等については,こちらのページをご覧ください。
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