このページでは,介護保険課に対する申請書等の様式のうち,インターネットで配布が可能なものを提供しています。下記に掲載されている様式を印刷して手続きにご利用いただけます。
なお,ご利用に当たっては次の注意事項をご確認の上でご利用いただきますようお願いします。
・申請書等の様式は変更される場合がありますので,ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。
・各種申請書ダウンロードのご利用に当たって,マイクロソフト社のExcelまたは,アドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Reader(下のアイコンからダウンロードできます)が必要です。
各種様式 | 記入例有無 | 形式 | |||
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要介護認定・要支援認定の申請 |
・要介護認定・要支援認定申請書 令和7年3月1日申請から [Excelファイル/164KB] ・要介護認定・要支援認定申請書 令和7年2月28日申請まで(Excel) ・要介護認定・要支援認定申請書 令和7年3月1日申請から [PDFファイル/409KB] |
Excel | |||
介護保険認定調査票 |
※両面印刷でご使用ください |
Excel | |||
※特記事項の様式を令和7年1月1日から変更しました。 ・介護保険認定調査票(特記事項)令和7年1月1日調査から 【新様式】(Excel) ・介護保険認定調査票(特記事項)令和6年12月31日調査まで【旧様式】(Excel) ・介護保険認定調査票(特記事項)令和7年1月1日調査から 【新様式】(PDF) |
Excel | ||||
サービス計画の届出 |
・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(受託する居宅介護支援事業者登録用) ・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護) ・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護) 郵送で申請する場合は、1.サービス計画届出書 2.介護保険被保険者証 3.介護支援専門員証または教員証の写し 4.返信用封筒を郵送ください。 |
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利用者負担の軽減 |
・介護保険高額介護予防サービス費・相当事業費支給申請書(Excel) ・介護保険高額介護予防サービス費・相当事業費支給申請書(PDF) |
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Excel | ||
・振込口座変更依頼書(PDF) | Excel | ||||
Excel | |||||
※両面印刷でご使用ください |
記入例 | ||||
記入例 | |||||
記入例 | |||||
記入例 | |||||
・離島等地域における利用者負担額軽減対象確認申請書 | 記入例 | ||||
その他支給申請 | 住宅改修 | 記入例 |
Excel |
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記入例 | |||||
記入例 | |||||
記入例 | |||||
記入例 |
Excel |
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福祉用具購入 | 記入例 | ||||
・同一種目福祉用具購入理書 | |||||
保険料減免 | |||||
償還払い支給申請 | 記入例 |
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軽度者に対する福祉用具貸与 (事業者向け) |
記入例 | ||||
市町村特別給付 (事業者向け) |
書類一式 | Excel | |||
記入例 | |||||
記入例 | |||||
介護給付費請求関係 (事業者向け) |
過誤申し立て | Excel | |||
住所地特例 | 被保険者用 | ||||
施設用 | |||||
要介護認定等資料提供 (事業者向け) |
・要介護認定等情報提供申請書(支援事業者等申請用) [PDFファイル/212KB] ※令和3年5月1日以降の認定申請者は上段の「要介護認定等情報提供申請書(支援事業者等申請用)を、令和3年4月30日以前の認定申請者は「要介護認定等資料提供申請書」を使用してください。 郵送で申請する場合は、1.資料提供申請書 2.介護支援専門員証または教員証の写し 3.返信用封筒を郵送ください。ただし、施設入所者及び転出者(呉市の介護保険被保険者資格を喪失し、他の保険者において被保険者資格を取得している方)について申出する場合は、契約書(利用者と事業所名が記載されている頁)の写しも併せて郵送ください。 |
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特養入所関係 | 記入例 | Excel | |||
記入例 | |||||
証の再交付 |
・委任状 |
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第三者行為による被害届 | 記入方法等 | ||||
・人身事故証明書入手不能理由書(※両面印刷でご使用ください) この理由書は,以下の場合に必要です。・交通事故証明書が発行されていない場合 ・交通事故証明書が「人身事故」ではなく「物件事故」の場合 ・「人身事故」になっていても、この被保険者の名前が記載されていない場合 |
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送付先変更届 | 介護保険送付先変更連絡票 [PDFファイル/75KB] |
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