各種申請書ダウンロード

・要介護認定・要支援認定申請書 [Excelファイル／164KB]

・要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／58KB]

・要介護認定・要支援認定申請書（暫定的更新専用） [Excelファイル／180KB]

・要介護認定・要支援認定申請書（暫定的更新専用） [PDFファイル／231KB]

・介護保険被保険者証紛失届出書 [PDFファイル／97KB]

・介護保険認定調査票 [Excelファイル／345KB]

・介護保険認定調査票 [PDFファイル／314KB]

　※両面印刷でご使用ください

・介護保険認定調査票（特記事項）（Excel）

・介護保険認定調査票（特記事項）（PDF）

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（受託する居宅介護支援事業者登録用）

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）

・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護）

・介護サービス暫定利用届出書

・居宅サービス計画自己作成届出書

・介護予防サービス計画自己作成届出書

郵送で申請する場合は、1.サービス計画届出書　２.介護保険被保険者証　３.介護支援専門員証または教員証の写し　４.返信用封筒を郵送ください。

・介護保険高額介護予防サービス費・相当事業費支給申請書（Excel）

記入例

・振込口座変更依頼書（Excel）

・受領委任状（Excel）

・受領委任状（PDF）

・介護保険負担限度額認定申請書（PDF）

・介護保険負担限度額認定申請書（Excel）

※両面印刷でご使用ください

・市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置用　負担限度額認定申請書

・添付書類（収入申告書）

記入例

・社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

・添付書類（収入申告書）

・住宅改修費支給申請書

・承諾書（所有者と利用者が異なる場合）

・住宅改修理由書

・工事完了証明書

・受領委任状

・見積書（Excel）

・見積書（ＰＤＦ）

Excel

PDF

・福祉用具購入費支給申請書

・受領委任状

・災害などによる保険料などの減免申請書保険料減額申請書

・償還払い支給申請書（PDF)

PDF

・福祉用具貸与費例外給付対象者確認依頼書

・意見書(介護保険福祉用具貸与用)

・市町村特別給付支給申請書

・市町村特別給付承認申請書

・受領委任状

・介護給付費過誤申立依頼書（Excel）

・介護給付費過誤申立依頼書（総合事業用） （Excel）

＊同月過誤申立依頼書を提出する際は，同月過誤の理由を記載した書類を添付してください。
同月過誤を依頼する理由（例）（Word）

・住所地特例適用・変更・終了届

・住所地特例施設入所・退所連絡票

・要介護認定等情報提供申請書（支援事業者等申請用） [PDFファイル／212KB]

・要介護認定等資料提供申請書 [PDFファイル／74KB]

※令和３年５月１日以降の認定申請者は上段の「要介護認定等情報提供申請書（支援事業者等申請用）を、令和３年４月３０日以前の認定申請者は「要介護認定等資料提供申請書」を使用してください。

郵送で申請する場合は、１.資料提供申請書　２.介護支援専門員証または教員証の写し　３.返信用封筒を郵送ください。ただし、施設入所者及び転出者（呉市の介護保険被保険者資格を喪失し、他の保険者において被保険者資格を取得している方）について申出する場合は、契約書（利用者と事業所名が記載されている頁）の写しも併せて郵送ください。

・入所申込者（要介護１・２）に係る報告書

・入所申込者に係る意見書

・介護保険証　再交付申請書（青色）

・負担割合証　再交付申請書（ピンク色）

・介護保険負担限度額認定証　再交付申請書（灰色）

・委任状

・第三者行為による被害届一式

・人身事故証明書入手不能理由書（※両面印刷でご使用ください）

・交通事故証明書が発行されていない場合

・交通事故証明書が「人身事故」ではなく「物件事故」の場合

・「人身事故」になっていても、この被保険者の名前が記載されていない場合