呉消　予第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　呉市消防局長　〇〇 〇〇　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

違　反　事　項　通　知　書

　あなたは，下記の消防法令違反があるので通知します。
　なお，今後，違反点数の状況によっては，知事から消防設備士免状の返納命令を受けることがあります。

記

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反条項
　　　　　　　　　　　　消防法第　　条（　　　　　違反）