呉消　予第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉 市 長　〇〇　〇〇　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （呉市消防局）

違　反　事　項　通　知　書

　あなたは，下記の消防法令違反があるので通知します。
　なお，今後，違反点数の状況によっては知事から危険物取扱者免状の返納命令を受けることがあります。

記

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反条項
　　　　　　　　　　　消防法第　　条（　　　　違反）