呉消　予第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　広　島　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉　　市　　長　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （消防局予防課）

危険物取扱者違反処理報告書

違　　　　反　　　　者	本　籍	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　県（都道府）	
	住　所		
	氏　名		
	
免　状
	種　　類	類　　別	交付年月日	交付番号	交付知事	
		　　　種	　　　類	　年　月　日	第 　　号		
		　　　種	　　　類	　年　月　日	第 　　号		
		　　　種	　　　類	　年　月　日	第 　　号		
	事業所名
職　　名
所 在 地		

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反発見の端緒

５　違反条項及び違反点数（付加点数及びその理由）

６　その他参考事項

７　意見