呉消　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　呉市消防局長　〇〇 〇〇　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

消防設備点検資格者不適正点検事案通知書

違　　反　　者	
本　籍

	
住　所

	
勤務先

	
職氏名

　	
	免　状	種　　類	番　　　号	交　付　年　月　日	交 付 機 関	
		第 １ 種				
		第 ２ 種				

１　不適正点検発生日時
　　　

２　不適正点検発生場所
　　　

３　不適正点検の概要
　　　

４　発見の端緒
　　　

５　防火対象物の構造，規模，用途及び消防用設備等（義務設置，自主設置）
　　　

６　不適正点検内容及び通報基準点数

７　その他参考となる事項

８　意見