呉消　　第　　号
　　　年　月　日

　　　　地方裁判所
　　　　　　　　　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉市　　消防署長　〇〇　〇〇　　㊞

過 料 事 件 通 知 書

　消防法第４６条の５の規定により，過料に処せられるべき事件を発見したので，下記のとおり通知します。

記

１　違反者の氏名及び住所
　　
　　

２　違反対象物の名称等及び管理権原者

３　該当法条
　　

４　添付書類