呉消　　第　　号

代執行執行責任者証
　

呉市消防局（呉市　消防署）
　職・氏名

　上記の者は，下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉市　消防　長　〇〇 〇〇　　㊞

記

１　代執行をなすべき事項

２　代執行をなすべき期日