呉消　　第　　号
　年　　月　日

代　執　行　令　書
　
住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉市　　消防　長　〇〇 〇〇　　㊞

１　所　在
　２　名　称　
　３　用　途

　上記　　　　　については，　　　年　月　日付呉消　　第　　号をもって戒告したが，いまだ履行されていない。
　よって，行政代執行法第２条の規定により，代執行を次により行うこととしたので，この旨行政代執行法第３条第２項の規定により通知する。　
　なお，代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定により徴収する。また，代執行により生ずる損害については，すべて責任を負わないことを申し添える。

　１　代執行の期日
　２　代執行執行責任者（職・氏名）
　３　代執行に要する費用の概算見積額　　金　　　　　　　　　　　円
　４　代執行の内容

　教示
　この処分に不服のある場合は，処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，呉市長に対して審査請求することができる。
　また，この処分については，処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において呉市を代表とする者は呉市長となる。）。
　なお，この処分について審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。