呉消　　第　　号
　年　　月　　日

戒　告　書
　
住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉市　　消防　長　〇〇 〇〇　　㊞

１　所　在
　２　名　称　
　３　用　途

　上記　　　　　について，　　　　　　　　　　　　　　　と認めたので，消防法第　　
　　　　　　　の規定により，　　　年　月　日呉消　第　　号をもって　　　年　月
日までに　　　　　　　　　　　　することを命じたが，いまだ履行されていない。
　よって，前記命令を　　　年　月　日までに履行しないときは，行政代執行法第２条の規定により代執行を行うこととしたので，この旨行政代執行法第３条第１項の規定により戒告する。　
　なお，代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定により徴収する。また，代執行により生ずる損害については，すべて責任を負わないことを申し添える。

　教示
　この戒告に不服のある場合は，この戒告があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，呉市長に対して審査請求することができる。
　また，この戒告については，戒告があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において呉市を代表とする者は呉市長となる。）。
　なお，この戒告について審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。