呉消　　　第　　号
　　　　年　月　日

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　呉市長　〇〇　〇〇　　　㊞

許　可　取　消　書

　あなたの　　　する下記　　　　　　　　　　　（　　　　年　　月　　日　　　　　
　　　　　　　第　　号設置許可）は，　　　　法第　　　　　　違反と認めるので，同法の規定により，許可を取り消す。

記
１　施設名

２　施設所在地

３　許可年月日及び許可番号

４　許可取消の理由

　教示
　この処分に不服のある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に呉市長に対して審査請求することができる。
　また，この処分については，処分のあったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において呉市を代表とする者は呉市長となる。）。
　なお，この処分について審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に呉市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。