年　　月　　日

　呉市　　消防　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

受　領　書

　　　　　年　　月　　日付け，呉消　　　第　　　号の　　　　　は，確かに受領しました。