旅館業営業承継承認申請書（合併・分割）
年　　月　　日　　
　　　呉市保健所長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　旅館業法第３条の３第１項の規定により旅館業営業の承継の承認を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
承継する
営業施設	名称		
	所在地		
	許可指令番号
及び許可年月日	指令第　　　 号　　　 年　　月　　日	
	営業の種別		
合併により消滅する法人又は分割前の法人	名称及び代表者氏名		
	主たる事務所の所在地		
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人	名称及び代表者氏名		
	主たる事務所の所在地及び連絡先	郵便番号　　　　電話番号
	
合併又は分割の予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人が，旅館業法第３条第２項各号のいずれかに該当するか否かの別及び該当する場合にあつては，その内容	□　法第３条第２項第　号に該当
　内容
（　　　　　　　　　　　　　）	
	□　非該当	
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第３条第３項各号に規定する施設の有無及び当該施設がある場合は，その施設の名称	有　無	有　・　無	
	施設の名称	法第３条第３項第　号に該当するもの	
　添付書類　１　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　　２　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書の写し
　　　　　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とする。