（）届
年　　月　　日　　
　　　呉市保健所長　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（）　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり（申請書記載事項の変更，営業の廃止・停止）をしたので旅館業法施行規則第４条の規定により届け出ます。
　１　営業施設の名称

　２　営業施設の所在地

　３　営業の種別，許可指令番号及び許可年月日

　４　届出事項

　添付書類　１　法人の名称，主たる事務所の所在地又は代表者の氏名の変更に係るものである場合は，登記事項証明書
　　　　　　２　構造設備の変更に係るものである場合は，変更前及び変更後の関係図面
　　　　　　３　営業廃止に係るものである場合は，許可指令書又は営業承継承認書
　注　１　不用の文字は，消すこと。
　　　２　届出事項には，変更に係る届出にあつては変更年月日並びに変更前及び変更後の事項を，廃止に係る届出にあつては廃止年月日を，停止に係る届出にあつては停止期間を記載すること。
　　　３　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とする。