工　　 事　　 完　　 成　　 届

年　　月　　日　　

　　　呉市保健所長　　　　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（）　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請した次の施設は，　　　　年　　月　　日に完成しました。

　１　申請施設の名称

　２　申請施設の所在地

　添付書類　１　建築基準法の規定による検査済証等の写し
　　　　　　２　消防法令適合通知書
　注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とする。