（表面）

年　　月　　日　　
　　　呉市保健所長　様
申請者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
（）　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり旅館業の営業の許可を受けたいので，旅館業法第３条第１項の規定により，関係書類を添えて申請します。
施設名称		
施設所在地及び連絡先	郵便番号　　　　　　　　　　電話番号
	
営業の種別	□旅館・ホテル営業　□簡易宿所営業　□下宿営業	
旅館業法施行規則第５条第１項各号のいずれかに該当することの有無及びその内容等	□　旅館業法施行規則第５条第１項第　　号に該当
　　営業期間（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　非該当	
申請者が旅館業法第３条第２項各号のいずれかに該当するか否かの別及び該当する場合にあつては，その内容	□　旅館業法第３条第２項第　　号に該当
　内容（　　　　　　）	
	□　非該当	
営業施設の設置場所の周囲100メートルの区域内における旅館業法第３条第３項各号に規定する施設の有無及び当該施設がある場合は，その施設の名称	有無	有　・　無	
	施設の名称		
衛生管理責任者氏名		
総客室数	　　　室（和室　　室，洋室　　室）	総定員	人	
工事完成予定日	年　　月　　日	建築確認検査済日	年　 月　 日	
　添付書類　１　法人にあつては，定款又は寄附行為及び登記事項証明書の写し
　　　　　　２　施設の敷地の周囲100メートル以内の見取図
　　　　　　３　施設の配置図及び平面図
　　　　　　４　玄関帳場その他これに類する設備の正面図及び断面図
　　　　　　５　入浴の用に供する湯水の給排水設備の配置及び系統を明らかにした図面並びにボイラー，ろ過器，消毒設備等の仕様書
　　　　　　６　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　注　１　欄内に記入できない場合は，別紙とすること。
　　　２　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とする。

（裏面）
　構造設備
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	
建物の構造	造　　階建て（旅館等部分　　階）	客室延床面積	㎡	
客　　　　　　　　　室		客室又はタイプ別名称	和洋
の別	床 面 積	定 員 数	客室数	客室内浴槽の有無	
	階		和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
	階		和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
	階		和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
			和・洋				有・無	
	合　　　　　計						
調理場	有・無	洗面所	洗面所数（　か所），給水栓数（　か所）	
便所	大便器数（　　個），小便器数（　　個），兼用（　　個）	
使用水	水道水，地下水，その他（　　　　　　）	貯水槽	有・無	
共　　同　　入　　浴　　設　　備	原水	水道水，地下水，温泉水，その他（　　）	貯水槽	有・無	
	貯湯槽	有　・　無（有る場合は，その設定温度　　　　　℃）	
	浴槽水の消毒
方法		薬剤名		
	浴槽	連日使用型循環浴槽	か所	換水頻度	（　）日に１回	
		毎日完全換水型循環浴槽	か所		
		非循環毎日完全換水型浴槽	か所		
		掛け流し浴槽	か所		
		屋外浴槽	か所		
	ろ過器等	ろ材の種類	ろ過能力	設置数	集毛器の有無	
			ｍ3／時		有・無	
			ｍ3／時		有・無	
			ｍ3／時		有・無	
	気泡発生装置等	基	
	打たせ湯	か所	使用水	水道水，地下水，温泉水，その他（　　）	
	シャワー設備	か所	使用水	水道水，地下水，その他（　　　　　　）	
	オーバーフロー
回収槽	有　・　無	
	サウナ室等	有　・　無	脱衣室	有　・　無	
備　考