（表）		

　№　　　　　

　　　　

					
				
	98ミリメートル					

（裏）		
　職
　氏　名

　この証票を携帯する者は，消防法第４条，第１６条の３の２，第16条の５又は第34条の規定による立入検査を行う職権を有する者である。

　交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日