様式第２号（第４条関係）

簡　易　専　用　水　道　変　更（　休　止　・　廃　止　）　届

　　年　　月　　日

　呉　市　保　健　所　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所

                                      氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
                                      電話番号　　　　－

　簡易専用水道の届出事項の変更（使用の休止・廃止）したので，呉市簡易専用水道等指導要綱第４条第２項の規定により，次のとおり届け出ます。

１　建築物の名称

２　建築物の所在地
              呉市

３　届出の内容

備考　１　変更にあっては，変更前及び変更後の事項並びに変更年月日，休止にあっては，　　　　休止期間，廃止にあっては，廃止年月日を記載すること。
　　　２　構造設備の変更に係るものは，関係図面を添付すること。