課	副部長	部長	
	担当者	ＧＬ	課長補佐	課長			
　　修繕番号　　第　　　　号

令和　　　年　　　月　　　日　　
　呉市長（上下水道局）　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所・所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号・名称　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・代表者

　次のとおり修繕が完了しましたのでお届けします。	
修 繕 名 称		
修 繕 場 所	　呉　市	
修　繕　料	円　		　　令和　　年　　月　　日	
			　　令和　　年　　月　　日	
	令和　　年　　月　　日		令和　　年　　月　　日	

完 了 検 査 調 書	　　　　　　　　　　　　　課	副部長	部長	
	担当者	ＧＬ	課長補佐	課長			

　上記修繕は，設計書，仕様書，図面その他関係図書に基づき完了検査を行った結果，これらに適合し完了したことを確認します。
令和　　　年　　　月　　　日
検査員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
	　令和　　　年　　　月　　　日	
参 考 意 見	

支出命令
令和　　年　　月　　日