【呉市宅地造成等規制法施行細則別記様式】
別記様式第５号（第６条関係）

届出工事の変更届出書

　　年　　月　　日

　呉　市　長　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　（）

　宅地造成等規制法の一部を改正する法律（令和４年法律第55号）附則第２条の規定により，なお従前の例によることとされる同法による改正前の宅地造成等規制法（昭和３６年法律第１９１号）第１５条第１項の規定により届け出た工事を次のとおり変更したいので，届け出ます。
最初に届け
出た年月日	　　　年　　　月　　　日	
工事をしている土地の所在及び地番		
工事をしている土地の面積	平方メートル	
変更事項		
変更理由		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単67）