年　　　月　　　日現在
名　　　　　　　　称	型　　　　　　　式	数　　量	性　　　　　　　能		購入年月	

						

						

						

						

   （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

年　　　月　　　日現在
監督者・実施者の別	氏　　　　　　　名	業　　務　　範　　囲		資　格　の　種　別	資格取得年月日	
（注１）		（注２）		（注３）		

						

						

    （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。
（注１）  清掃業の場合は清掃作業監督者，空気環境測定業の場合は空気環境測定実施者，空気調和用ダクト清掃業の場合はダクト
　　　　清掃作業監督者，飲料水水質検査業の場合は水質検査実施者，貯水槽清掃業の場合は飲料水貯水槽清掃作業監督者，排水管
　　　　清掃業の場合は排水管清掃作業監督者，建築物ねずみ昆虫等防除業の場合は防除作業監督者，建築物環境衛生総合管理業の
　　　　場合は統括管理者，清掃作業監督者，空調給排水管理監督者及び空気環境測定実施者について記入する。
（注２）  監督者等が複数いる場合には，それぞれの業務分担を書く。
（注３）	○○講習会終了，建築物環境衛生管理技術者等と記入する。

（自　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日）

年　　　月　　　日現在
 研　修　の　期　日	   研　　　修　　　の　　　内　　　容	 指導員の氏名及び資格	対象従事者数	参加従事者数	
					
   （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

（自　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日）

                                                                                                年　　　月　　　日現在
研　修　の　期　日	研　　　修　　　の　　　内　　　容	指導員の氏名及び資格	対象従事者数	参加従事者数	
					
証　明　欄	  上記の研修については本団体の指導により行われた（行われる）ものである。
    　　　　年　　月　　日　　　（団体名）               （代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
   （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

年　　　月　　　日現在

作
業
班
編
成	作　業　班	監　督　者　等	使　　用　　す　　る　　機　　械　　器　　具	

				

作

業

手

順		
   （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

                                                                                                 年　　　月　　　日現在
業務を委託する際の手順及び委託した業務の実施状況の把握方法	
	
苦情及び緊急の連絡に対する体制	
	
   （備考）　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

　　設備・機器写真ちょう付欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保管庫等の概要図（保管庫にあっては立体図，室にあっては平面図：寸法（メートル）記入）

																					

																					

                                                                  営業所附近見取図