（承諾書）

　　地縁による団体の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　地縁による団体の主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の地縁による団体の代表者に就任することを承諾します。

　　　　　　　 　　 　　　　 年 　　 月 　　 日

　　　　　　　 　　　住　　所  　

　　　　　　　 　　　氏　　名