様式第１号

　　年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり診療所を開設したいので，許可してください。
診療所の名称		
開設の場所		
診療科目		

開設の目的		
維持の方法		
　従業員の定員
医　　　　　師	歯　科　医　師	薬　　剤　　師	助　　産　　師	看　　護　　師	准　看　護　師	看　護　補助者	理　学　療法士	作　業　療法士	歯　科　衛生士	歯　科　技工士	診療放射線技師	臨床検査技師等	栄　　養　　士	給食関係　職員	事　務　職　員			計	
																		人	

敷地の面積
平方メートル　	

　建物の構造概要及び用途
区　　　分	構 造 概 要	建築面積	延べ面積	用　　　途	
		㎡	㎡		

　２階以上の階に病室を有する建物別の階段数及びその構造
建物別
の名称	通　　　　常　　　　階　　　　段	病室のある最上階	避難
階段	
	用途	幅	踊り場	けあげ	踏面	手すり有無			

									
									
　診　察　室
診察室名	室面積	処置室兼用
の場合は，
その部分	診察室名	室面積	処置室兼用
の場合は，
その部分	
科	㎡	㎡	科	㎡	㎡	
科			科			
　処　置　室（診察室兼用のものを除く。）
処　置　室　名	室　 面　 積	処　置　室　名	室 　面　 積	
	㎡		㎡	

歯科治療室
室　面　積		給水，火気
の　設　備	治療いす	備　　　考	
㎡	㎡		　台		

　歯科技工室
室　面　積	採光又は照明	給水，火気
の　設　備	防火設備	そ　の　他
必要な設備	
㎡					
　検　査　室
名　　　称	室　面　積	給水，火気の設備	防　火　設　備	
	㎡			
				
　エックス線装置及びその使用室
設置予定のエックス線装置	製　作　者　名	型　　　式	エックス線高電圧装置の定格出力	用 途 の 別	

使用室	面　　積		操作室の面積	暗室の面積	
	㎡		㎡	㎡	
					
　調　剤　所
面積	採光面積	外気解放面積	麻薬保管庫の有無	冷暗所の面積構造	給水か所	備付け器具	
㎡	㎡	㎡		㎡			

手　術　室
名　称	面　積	構　　　　造　　　　設　　　　備	
		手術台	床	壁	天井	照明	暖房	窓	
	㎡								

		

　消 毒 施 設
室　　　面　　　積	消毒室の構造概要	消毒方法及び設備	
㎡			
　
調　理　場	面積	㎡	冷蔵庫		
	床の構造		特別調理室		
	採光通風の状況		食品倉庫
又は置場	主食類	㎡	
	野菜消毒設備			調味料類	㎡	
	手洗い設備			野菜類	㎡	
専用便所		更衣・休憩所		
配　膳　室	名称	面積	食器消毒設備方法	食器洗じょう設備	食器格納設備	温食設備	備考	
		㎡						

室　　面　　積	構　造　概　要	洗　濯　設　備	乾燥，補修設備その他	
㎡				

分べん室及び新生児入浴施設
分べん室	面　　積	構 造 設 備	新生児
入浴施設	面　　積	構 造 概 要	
	㎡			㎡		

　機能訓練室
床　　　面　　　積	構　　造　　概　　要	設　　備　　概　　要	
㎡			
　食　　　堂
床　　　面　　　積	構　　造　　概　　要	そ　　　の　　　他	
㎡			
　浴　　　室
床　　　面　　　積	構　　造　　概　　要	設　　備　　概　　要	
㎡			

病　床　数
療　　　養	そ　の　他	計	
室	床	室	床	室	床	

病室の構造概要
棟　　　　　別	階　　　　　別	病　室　番　号	病　室　用　途	一室の入院定員	一室の床面積	一室の採光面積	開放できる面積
一室の直接外気に	天井の高さ	一人当たりの面積	方法
床下の防湿換気の	
				人	㎡	㎡	㎡	ｍ	㎡		

											

											

											

　その他の施設
看護師勤務室	室　　　名	面　　　積	応接室	㎡	
		㎡	談話室	㎡	
		㎡			
連絡施設	㎡			
事務室	㎡			
医局	㎡			
院長室	㎡			

看護師宿舎
収　容　人　員	宿　 舎　 の　 位　 置		

敷地の条件
用途地域の別		
防火地域の別		
　開設予定年月日
年　　　月　　　日　　　　	
　注　１　不用の文字及び不用の欄は，消すこと。
　　　２　敷地の平面図，敷地周囲の見取図及び建物の平面図は，別紙とすること（建物の平面図は，各室の用途を示し，かつ，各病室の病床数及び病床種別を示す図面とすること。）。
　　　３　開設者が法人であるときは，定款，寄附行為又は条例を別紙とすること。
　　　４　「病室構造概要」の表においては，「病室用途」に精神，感染症，結核，療養，一般の別を記載すること。