様式第１号

年　　月　　日　　

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　

　　次のとおり開設しました。
施術所の名称		開設年月日	年　　月　　日	
開設の場所		
業務に従事する柔道整復師の
氏名		
構造設備の概要	施　術　室	待　合　室		消毒設備の
有　　　無	
	
㎡	
㎡	㎡
有　・　無	有　・　無	
　添付書類　施術所の平面図