様式第12号

　年　　月　　日

呉市保健所長　殿

届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおりの開設者がしました。

　１　開設者の住所
　　　　　　　氏名

　２　の名称

　３　所在地

　４　の年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　５　届出人と開設者との関係

　注　不用の文字は，消すこと。