様式第11号
病　　　院　　　　　　休止　　　　
　　　  　診　療　所　　　　　  廃止　届
    　　　助　産　所　　　      再開　　　　　　　　　

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

病　院　　　休止
次のとおり　診療所　を　廃止しました。
助産所　　　再開

　１　名　称

　２　所在地

　３　した理由

　４　した年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　５　休止の場合は，その予定期間

　注　不用の文字は，消すこと。