様式第10号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり助産所を開設しました。
名称		
所在地		
　開　設　者
区　　　　　　　分	名　　　　　称	所　　在　　地	
現に助産所を開設し，又は管理している場合			
現に他の病院，診療所又は助産所に勤務している場合			
この施設と同時に，
他の助産所を開設
しようとする場合			
　管　理　者
住　　　所		
氏　　　名		

　嘱 託 医 師
住　　　所		
氏　　　名		
　
嘱託医師を定めたものとみなす医療機関
所　在　地		
名　　　称		
嘱託医師医療機関
所　在　地		
名　　　称		
従業員の定員
助　産　師				計	
人	人	人	人	人	

敷地の面積	㎡　	
建物の構造概要		
　分べん室
室　　面　　積	入　浴　設　備	
その他の設備	床の構造	
㎡				
　入　所　室
室番号	階別	１室の
入院定員	１人当たり
床面積	１室の
採光面積	１室の
床面積	
		人	㎡	㎡	㎡	

						

						

　助　産　師
氏　　　　　名	勤　　務　　の　　日	勤　　務　　時　　間	

			

開設の年月日	年　　　月　　　日　　　　	

　注　１　不用の欄は，消すこと。
　　　２　敷地の平面図，敷地周囲の見取図及び建物の平面図は，別紙とすること。