様式第２号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり助産所を開設したいので，許可してください。
名称		
開設の場所		
開設の目的		
維持の方法		
　従業員の定員
助　産　師				計	
人	人	人	人	人	

敷地の面積	㎡	
建物の構造概要		

		

　
室　　面　　積	入　浴　設　備	水道，ガス
その他の設備	床 の 構 造	
㎡				
　入　所　室
室番号	階別	１室の
入所定員	１室の
面積	１人当たりの床面積	１室の
採光面積	１室の直接外気に開放できる面積	

							

							
　開設予定年月日
年　　　月　　　日　　　　	
　注　１　敷地の平面図，敷地の周囲見取図及び建物の平面図は，別紙とすること。
　　　２　開設者が法人であるときは，定款，寄附行為又は条例を別紙とすること。