様式第27号
診療用放射性同位元素等廃止後の措置の届

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　
次のとおり廃止後の措置を講じました。

　１　診療用放射線に関する廃止届提出年月日

　２　放射性同位元素による汚染除去の概要

　３　線源及び放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要

注　不用の文字は，消すこと。