様式第26号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　
次のとおりを廃用しました。

　１　名称

　２　所在地

　３　廃用した診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類，形状及びベクレル単位をもって表した数量

　４　廃用した理由

　５　廃用した年月日

注　不用の文字は，消すこと。