様式第24号
　廃止届
年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおりを廃止しました。

　１　名称

　２　所在地

　３　廃止したの種類，製作者名及び並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量

　４　廃止した理由

　５　廃止した年月日

　注　不用の文字は，消すこと。