様式第22号
診療用放射性同位元素等翌年使用予定届

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　
次のとおり翌年においての使用を予定します。

　１　名称

　２　所在地

　３　翌年において使用を予定する診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類，形状及びベクレル単位をもって表した数量

注　不用の文字は，消すこと。