様式第21号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

次のとおりを備え付けます。

　１　名称

　２　所在地

　３　年内に使用を予定している診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類，形状及びベクレル単位をもって表した数量

　４　ベクレル単位をもって表した診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の種類ごとの最大貯蔵予定数量，１日の最大使用予定数量及び３月間の最大使用予定数量

　５　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の使用室，貯蔵施設，運搬容器及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

　６　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴

注　不用の文字は，消すこと。