様式第20号
放射性同位元素装備診療機器設置届

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり放射性同位元素装備診療機器を設置します。

　１　名称

　２　所在地

　３　放射性同位元素装備診療機器の製作者名，型式及び台数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量

　４　放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

　５　放射線を人体に対して照射する放射性同位元素装備診療機器にあっては，当該機器を使用する医師，歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴

　６　予定使用開始時期