様式第19号
診療用放射線照射器具翌年使用予定届

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり翌年において診療用放射線照射器具の使用を予定します。

　１　名称

　２　所在地

　３　翌年において使用を予定する診療用放射線照射器具の型式及び個数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量