様式第16号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり診療用放射線照射装置を設置します。

　１　名　称

　２　所在地

　３　診療用放射線照射装置の製作者名，型式及び個数並びに装備する放射性同位元素の種類及びベクレル単位をもって表した数量

　４　診療用放射線照射装置，診療用放射線照射装置使用室，貯蔵施設及び運搬容器並びに診療用放射線照射装置により治療を受けている患者を入院させる病室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

　５　診療用放射線照射装置を使用する医師，歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴

　６　予定使用開始時期