様式第15号
診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり診療用高エネルギー放射線発生装置を設置しました。

　１　名　称

　２　所在地

　３　診療用高エネルギー放射線発生装置の製作者名，型式及び台数

　４　診療用高エネルギー放射線発生装置の定格出力

　５　診療用高エネルギー放射線発生装置及びその使用室の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

　６　診療用高エネルギー放射線発生装置を使用する医師，歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴

　７　予定使用開始時期