様式第23号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおりエックス線装置を廃止しました。

　１　名　称

　２　所在地

　３　廃止したエックス線装置の製作者名，型式及び台数

　４　エックス線高電圧発生装置の定格出力

　５　廃止した理由

　６　廃止した年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日