様式第14号

　　　年　　　月　　日

呉市保健所長　殿

管理者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおりエックス線装置を設置しました。

　１　名　称

　２　所在地

　３　エックス線装置の製作者名，型式及び台数

　４　エックス線高電圧発生装置の定格出力

　５　エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要

　６　エックス線診療に従事する医師，歯科医師，診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療についての経歴