様式第７号
診療所　　事項変更届
　　年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　次のとおり診療所の　　事項を変更しました。
名称		開設許可証番号		許可
年月日	年　　月　　日	
所在地		
変　更　し　た　事　項	変　　　更　　　後	変　　　更　　　前	
			
変更した理由	
変更した年月日	年　　　月　　　日　　　	
　注　１　不用の文字は，消すこと。
　　　２　医療法施行令（昭和23年政令第326号）第４条第３項の規定による届出の場合は，開設許可証番号及び許可年月日の欄には記入しないこと。