様式第５号
二以上の病院等の管理許可申請書
年　　月　　日　
呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり二以上の病院等を管理させることを許可してください。
助産所
診療所

現に管理する

病　院	名称		
	所在地		
	診療科目		
	診療日
（就業の日）		診療時間
（従業時間）		
	病床数
入所定員	床　
人　	従業者定員	人　	
助産所
診療所

せようとする新たに管理さ

病　院	名称		
	所在地		
	診療科目		
	診療日
（就業の日）		診療時間
（従業時間）		
	病床数
入所定員	床　
人　	従業者定員	人　	
管理させようとする者	氏名	住所	
当該病院等を管理させようとする理由	
現に管理する病院等
と新たに管理させよう
とする病院等との距離	メートル　	連絡に要する時間	時間　	
　注　不用の文字は，消すこと。