様式第４号
　管理免除許可申請書

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおりの管理者を選任し，開設者自身による管理を免除されたいので，　許可してください。
の名　称		
の所在地		
管理免除を必要とする理由	
管理者にしようとする者	氏　名	
	住　所	
　注　不用の文字は，消すこと。