様式第３号

年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり専属の薬剤師を置かないことを許可してください。
の名称		
診療所の所在地		
診療科目		
病　床　数	床	患　者　数	過去１年間の１日平均入院患者数	人　	
			過去１年間の１日平均外来患者数	人　	
過去１年間の１日平均調剤数	剤　	
専属薬剤師を置かない理由

非常勤薬剤師氏名		勤務する日時		
　注　１　不用の文字は，消すこと。
　　　２　病床数の欄には，病院である場合にのみ記入すること。
　　　３　過去１年間の１日平均調剤数の欄には，投薬日数のいかんにかかわらず，１処方を１剤として計算し，不明のときは，予想数を記載すること。
　　　４　非常勤薬剤師の欄には，１日平均調剤数が40剤未満であって，非常勤の薬剤師を置いている場合に記載すること。