様式第９号

　　年　　月　　日

呉市保健所長　殿

開設者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり診療所を開設しました。
名称		
所在地		
診療科目		
　開　設　者
区　　　　　　　分	名　　　　　称	所　　在　　地	
現に他の病院又は診療所を開設し，又は管理している場合			
現に他の病院又は診療所に
勤務している場合			
この施設と同時に
他の病院又は診療所を
開設しようとする場合			
　管　理　者
住　　　所		
氏　　　名		

　従業員の定員
医師	歯科医師	薬剤師	助産師	看護師	准看護師	看　護　補助者	理　学　療法士	作　業　療法士	歯　科　衛生士	歯　科　技工士	診療放射線技師	臨床検査技師等	栄養士	給食関係　職員	事務職員			計	
																		人	

敷地の面積	㎡　	
建物の構造概要		
　歯科技工室
床　　　面　　　積	採　　光　　面　　積	設　備 ， 器　具　等	
㎡　	㎡　		
　病　　　室
室番号	階別	１室の
入院定員	１人当たり
の床面積	１室の
採光面積	１室の
床面積	
		人	㎡	㎡	㎡	

						

						

　診療従事者又は業務従事者
職　　種	氏　　　名	担 当 診 療
科　　　 目	診　療　日
勤　務　日	診 療 時 間
勤 務 時 間	

					

					

薬剤師	氏　名	住　所	

開設の年月日	年　　　月　　　日　　　　	

　注　１　不用の欄は，消すこと。
　　　２　敷地の平面図，敷地周囲の見取図及び建物の平面図は，別紙とすること。