別紙２
自主検査結果の届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　呉市保健所長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　医療法第27条に規定する使用前検査の申請に当たり，次のとおり自主検査を実施したことを届けます。

 病　院
 診療所　の名称
 助産所		
 開設の所在地		
 検査対象許可(届出)	　　年　　月　　日付け　　　　　　号の許可 ・ 届出	
 自主検査実施年月日	　　年　　月　　日	
 自主検査実施者	 所属・職名
 氏名　　　　　　　　　　　	
 自主検査立会者	 所属・職名
 氏名　　　　　　　　　　　	
検査対象の構造設備及び検査内容	 検査結果	

	 適否の別

   

　注　「検査対象許可(届出)」の欄には，検査の対象となる構造設備について，医療法第７条第１項又は第２項の許可を受けたものについては当該許可年月日及び指令番号を，医療法第８条又は医療法施行令第４条第３項の届出を行ったものについては当該届出年月日を記入すること。